In 2012 vond een explosie plaats bij de rioolwaterzuiveringsinstallatie in Raalte. Het gaf een enorme ravage die gelukkig maar tot enkel materiële schade beperkt is gebleven. Het machinegebouw waarbinnen de explosie plaats vond, was totaal verwoest. Ik heb het onderzoeks- en adviestraject dat hierop volgde van dichtbij mogen meemaken. Binnen de reeks van, over het algemeen ‘logische’ verbetervoorstellen (zoals het zoveel als mogelijk voorkomen van het ontstaan van een explosief mengsel dat kan worden ontstoken) zat er één die voor de leek ‘raar’ aanvoelde. Het voorstel was om het nieuw te bouwen machinegebouw zo zwak mogelijk maken, geheel tegen het gevoel van de opdrachtgever in die eerder aan versteviging zat te denken.

Om dit te kunnen begrijpen moet je weten dat een explosie een maximale piekdruk levert die in theorie (om en nabij) een factor 7 tot 8 keer hoger ligt dan de begindruk; dus een normale omgevingsdruk van 1 atmosfeer resulteert in een, pak ‘m beet, 8 atmosfeer piekdruk. Wanneer de explosie inpandig plaatsvindt, wordt de daadwerkelijke piekdruk bepaald door de sterkte van de gebouwconstructie. Dat biedt twee opties. De eerste optie: een constructie die bestendig is tegen een piekdruk van 8 atmosfeer en hoger (voor de expert: het verschil tussen deflagratie en detonatie is buiten beschouwing gelaten). De tweede optie: een constructie die virtueel geen drukverhoging kan weerstaan en, heel belangrijk, beheerst kan falen. De eerste optie is conservatief, duur, onderhoudsintensief en biedt altijd maar beperkte garanties. De tweede optie is slim, relatief goedkoop in bouw en snel in wederopbouw.

Waarom vertel ik dit? In veiligheidsland zijn naar mijn smaak te veel acties, initiatieven en programma’s gaande die al lang geploft hadden moeten zijn. Vaak is al lang niet meer duidelijk waarom programma’s zijn opgestart; afblazen voelt dan ook niet meer als een optie. Soms is het al snel duidelijk dat het niet gaat werken, maar niemand durft het te zeggen. Dus het enige alternatief lijkt dan doorgaan en onderweg maar een nieuw ‘doel’ vaststellen. In analogie met de RWZI in Raalte wordt de constructie dus als het ware verstevigd. Dit is het begin van een conservatief, duur, onderhoudsintensief traject met beperkte garanties. De druk bouwt alleen maar verder op en de ravage bij een onvermijdelijke explosie wordt alleen maar groter.

Waarom doen ‘wij’ dit? De eerste verklaring kan zijn dat volgens hippe management goeroes ‘succes’ een keuze is en ‘falen’ géén optie . Wij lijken steeds minder bereid te zijn van fouten te leren, zeker als de fout zelf én het leerproces daaropvolgend te veel tijd kosten (en dat is in deze snelle wereld al snel het geval). Een andere verklaring kan zijn dat we het ‘gewoon’ in ons hebben zitten. Onderzoekspsycholoog Gary Klein noemt dit de zogenaamde ‘sunk cost fallacy’. De korte versie van de uitleg over deze ‘dwaling’ is dat we tegen beter weten in toch liever, gedreven door bedrieglijke logica, langer verder ploeteren dan dat we tijdig ons ‘verlies’ nemen.

Mijn advies: laat eens wat vaker de boel gecontroleerd ‘ploffen’ en begin opnieuw; vertrouw op de wet van de grote aantallen.

0
Comments
  1. Emiel Woortman schreef:

    Interessante gedachte. Kan je voorbeelden geven van initiatieven en programma’s hun doel voorbij schieten en wat je als redelijk alternatief ziet?

    1. Veiliggeit schreef:

      Emiel, bedankt voor je reactie en je vragen. Ik hou het algemeen, omdat ik niet van naming-and-shaming hou. Neem de het gemiddelde certificeringstraject. De dynamiek om gecertificeerd te geraken is vaak compleet anders dan die van gecertificeerd blijven. Managementsystemen zijn (uitzonderingen daargelaten) tot doel verworden. Als je me vraagt een alternatief aan te dragen dan blijf ik weg bij ‘vorm’ en dan heb ik het liever over ‘mentaliteit’. Wat mij betreft kenmerken verander-/groeitrajecten zich in een aantal bewegingen. De eerste is: weg van. Daarna volgen: op weg naar ‘werken aan’ en ‘streven naar’. Wat ik zie gebeuren is dat de eerste stap nooit wordt genomen en afgesloten. De angst van het ‘loslaten’ is te groot. Over dit laatste is in de literatuur het nodige over geschreven, onder meer door mijn persoonlijke favoriet Gary Klein. Ik kom hier in mijn op stapel staande boek boek uitgebreid op terug.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

© 2019 Veiliggeit.nl